Ale w obliczu pandemii musimy działać z niedoskonałymi informacjami

Podczas pandemii ratowanie życia jest ważniejsze niż oszczędzanie energii, więc szkoły mogą, gdy istnieje otoczenie, podkręcić je, aby rozrzedzić powietrze (Jimenez powiedział mi, że Shelly Miller, profesor na Uniwersytecie Kolorado, specjalizująca się w jakości powietrza w pomieszczeniach , przekonał uniwersytet, aby to zrobił.)

Jimenez zastanawiał się również, dlaczego Gwardia Narodowa nie została wysłana do ustawienia szkół namiotowych (nie zamkniętych, ale wpuszczających powietrze jak baldachim weselny na świeżym powietrzu) ​​w całym kraju i dlaczego USA nie uruchomiły masowej produkcji filtrów HEPA do każdej klasy i niezbędnej przestrzeni wewnętrznej. Zamiast tego, jak doniósł jeden z ekspertów od jakości powietrza, nauczycielom, którzy chcieli kupić przenośne filtry HEPA, powiedziano, że nie wolno im tego robić, ponieważ CDC ich nie zaleca. Wciąż trudno jest dostać chusteczki Clorox w moim supermarkecie, ale poszedłem sprawdzić online, a przenośnych filtrów HEPA nie brakuje. Nie ma na nich biegu.

Niektóre kraje już oparły się trendowi ignorowania aerozoli bliskiego zasięgu. Oshitani powiedział mi, że w Japonii naukowcy od samego początku poważnie traktowali transmisję aerozolu na krótki dystans i skupili się na kilku zdarzeniach transmisji, które rozprzestrzeniają chorobę na dużą liczbę osób jednocześnie. Cowling z Uniwersytetu w Hongkongu powiedział mi to samo: uważa, że ​​aerozole bliskiego zasięgu i zdarzenia superrozprzestrzeniania są kluczem do rozprzestrzeniania się COVID-19. Wielu oczekiwało, że Japonia poniesie porażkę, ponieważ wdrożyła niekonwencjonalną reakcję, przeciwstawiając się wytycznym WHO, unikając szeroko zakrojonych testów i wymuszając kilka formalnych blokad. Jednak Japonia wcześnie kanabialica lek cena maskowała się, skupiając się na wydarzeniach typu super-spreader (strategia, którą nazywa „rozkładaniem klastrów”) i, co najważniejsze, wyszkoliła swoją publiczność, aby skoncentrowała się na unikaniu „trzech C” – zamkniętych przestrzeniach, zatłoczonych miejscach i bliskich rozmowach. Innymi słowy, dokładnie w miejscach, w których transmisje w powietrzu i aerozole mogą stanowić zagrożenie. Japończykom doradzono, aby nie rozmawiali w metrze, gdzie okna były otwarte. Oshitani powiedział, że opracowali również wytyczne, które uwzględniają znaczenie wentylacji w wielu różnych miejscach, takich jak bary, restauracje i siłownie. Sześć miesięcy później, pomimo jednych z najwcześniejszych wybuchów epidemii, bardzo gęstych miast i jednej z najstarszych populacji na świecie, Japonia miała łącznie około 1000 zgonów z powodu COVID-19 – tyle samo często mają Stany Zjednoczone w ciągu jednego dnia. W Hongkongu, podobnie gęstym i zależnym od metra mieście, zginęły tylko 24 osoby.

Żeby było jasne, nauka dotycząca aerozoli jest nieustalona, ​​co potwierdzają sygnatariusze listu do WHO wzywającego do rozpoznania i łagodzenia możliwych zagrożeń aerozolowych. Rasmussen, wirusolog z Kolumbii, mogłaby z łatwością wymienić wiele rzeczy, które chciałaby wiedzieć o przenoszeniu drogą powietrzną: ile zakaźnego wirusa znajduje się w danej kropli, czy niektórzy ludzie rozsiewają znacznie więcej wirusa niż inni lub w jakim momencie w ich infekcji, jeśli wirus jest bardziej skoncentrowany w jądrach kropelkowych i co stanowi dawkę zakaźną. Ale w obliczu pandemii musimy działać z niedoskonałymi informacjami. Autorzy listów podkreślają, że „musimy zająć się każdą potencjalnie ważną ścieżką, aby spowolnić rozprzestrzenianie się COVID-19”, nawet jeśli dowody są niekompletne, zwłaszcza że niektóre środki są tak proste, jak otwarcie okna i wychodzenie na zewnątrz. Jest to szczególnie ważne, ponieważ środki łagodzące się nakładają: im więcej mamy dostępnych, tym bardziej stają się skuteczne.

W tym okresie, kiedy nie mamy wszystkich odpowiedzi, stawka jest wysoka. Mój test na COVID-19 był negatywny, więc nie musiałem się tym martwić, ale zastanawiam się nad alternatywnym światem, w którym poważnie traktujemy aerozole, gdybym miał wynik pozytywny, zostałbym odesłany do domu ze stanowczą instrukcją otwierania okien , wypożyczony filtr HEPA, maski N95 dla moich współlokatorów i silne ostrzeżenia, aby nie zakładać, że wystarczy sześć stóp ode mnie.

Marr powiedziała mi, że „nieśmiało” przeniosła swoje dzieci z podstawówki i gimnazjum do szkoły prywatnej, ponieważ była w stanie przedstawić szkołę argument, że „dobra wentylacja” jest traktowana poważnie, oprócz noszenia masek i dystansu społecznego . Nie każda szkoła będzie miała takie zasoby, ale być może zapewnienie tych zasobów jest dokładnie tym, do czego powinniśmy dążyć dla wszystkich szkół. Jeśli sygnatariusze listu do WHO mają rację, to dodanie wentylacji do naszego stosu łagodzenia jest dokładnie tym, na czym powinniśmy się skupić, robiąc wszystko, co konieczne, od droższych modernizacji naszej infrastruktury jakości powietrza po otwieranie okien, które są w środku nasz zasięg.

Awaria COVID-19 nadchodzi nagle. Na początku marca 37-letni pisarz F. T. Kola zaczął czuć się lekko chory, z gorączką i bólami ciała. Aby być bezpiecznym, odizolowała się w domu w San Francisco. Życie toczyło się szybko przez tydzień, aż pewnego dnia próbowała naładować zmywarkę i poczuła się dziwnie wyczerpana.

Jej lekarz zalecił, aby udała się na stronę testową koronawirusa na Uniwersytecie Stanforda. „Pamiętam, jak czekałem w moim samochodzie, a lekarze w swoim intensywnym sprzęcie ochronnym zbliżali się do mnie jak scena z Contagion” – powiedziała mi, gdy rozmawialiśmy dla podcastu The Atlantic „Social Distance”. „Czułem się, jakbym był zagrożeniem biologicznym – i tak było”. Lekarze włożyli jej długi wacik do tylnej części nosa i wysłali ją do domu, by czekała na wyniki.

Leżąc w łóżku tej nocy, zaczęła się trząść, ogarnięta najintensywniejszymi dreszczami jej życia. „Moje zęby szczękały tak mocno, że naprawdę bałam się, że się złamią” – powiedziała. Potem zaczęła mieć halucynacje. „Pomyślałem, że z jakiegoś powodu trzymam bardzo dużą łyżkę i ciągle myślałem: Gdzie mam odłożyć łyżkę?”

Karetka pojechała z nią do szpitala, gdzie spędziła trzy dni na OIOM-ie, zanim została przeniesiona na nowo utworzony oddział wyłącznie z koronawirusem. Czasami prawie wcale nie czuła się chora, a innym razem czuła się na skraju śmierci. Ale po dwóch tygodniach w szpitalu wyszła. Teraz, gdy liczba ofiar śmiertelnych koronawirusa wzrosła do ponad 150 000 osób na całym świecie, Kola ma przebłyski poczucia winy i niedowierzania: „Dlaczego moje płuca przez to przeszły? Dlaczego wróciłem do domu? Dlaczego teraz czuję się dobrze?”

Przeczytaj: Najlepsze nadzieje na lek na koronawirusa

COVID-19 pod wieloma względami okazuje się być chorobą niepewności. Według nowego badania z Włoch około 43 procent osób z wirusem nie ma żadnych objawów. Wśród osób, u których pojawiają się objawy, często odczuwa się nudności w niewygodny, ale znajomy sposób – zatory, gorączka, bóle i ogólne złe samopoczucie. Wiele osób zaczyna czuć się trochę lepiej. Wtedy dla wielu następuje dramatyczny punkt zwrotny. „Niektórzy ludzie naprawdę spadają z klifu, a nie mamy dobrych prognoz, komu to się stanie” – powiedział mi Stephen Thomas, kierownik chorób zakaźnych w Upstate University Hospital. Ci ludzie będą mieli zadyszkę, ich serce przyspieszy, a umysł oderwie się od rzeczywistości. Doświadczają niewydolności narządów i spędzają tygodnie na OIOM-ie, jeśli w ogóle przeżyją.

Tymczasem wielu innych po prostu czuje się lepiej i ostatecznie całkowicie wyzdrowieje. Przyjaciółka Koli, Karan Mahajan, autorka z Providence na Rhode Island, zaraziła się wirusem prawie w tym samym czasie co ona. W przeciwieństwie do Kola, powiedział: „Mój przypadek skończył się jak łagodna grypa, która trwała dwa tygodnie. A potem zblakło.

Powiązany podcast

Posłuchaj wywiadu Jamesa Hamblina z Kolą i Mahajanem w odcinku Social Distance, podcastu The Atlantic o życiu w pandemii:

Subskrybuj Social Distance w Apple Podcasts lub Spotify (Jak słuchać)

„Istnieje duża różnica w tym, jak ludzie radzą sobie z tym wirusem” – mówi Robert Murphy, profesor medycyny i dyrektor Centrum Globalnych Chorób Zakaźnych na Northwestern University. „To bardzo niezwykłe. Żadna z tych zmienności tak naprawdę nie pasuje do innych chorób, z którymi jesteśmy przyzwyczajeni.

Ten stopień niepewności ma mniej wspólnego z samym wirusem niż z tym, jak nasze ciała na niego reagują. Jak ujmuje to Murphy, kiedy lekarze widzą tego rodzaju różnice w nasileniu choroby, „to nie jest wirus; to jest gospodarz”. Od początku pandemii ludzie na całym świecie słyszeli przesłanie, że osoby starsze i przewlekle chore najprawdopodobniej umrą na COVID-19. Ale to jest dalekie od pełnego obrazu tego, kto jest zagrożony chorobą zagrażającą życiu. Dokładne zrozumienie, w jaki sposób i dlaczego niektórzy ludzie tak chorują, podczas gdy inni czują prawie nic, będzie kluczem do leczenia.

Przeczytaj: Pandemia wywraca świat do góry nogami

Nadzieję położono na leki, które próbują spowolnić replikację wirusa – te obecnie w badaniach klinicznych, takie jak remdesiwir, iwermektyna i hydroksychlorochina. Jednak w przypadku grypy i większości innych chorób wirusowych leki przeciwwirusowe są często skuteczne dopiero we wczesnym stadium choroby. Gdy wirus rozprzestrzeni się szeroko w naszym ciele, nasz własny układ odpornościowy staje się tym, co pilniej grozi nam śmiercią. Ta reakcja nie może być w pełni kontrolowana. Ale można to modulować i ulepszać.

Jednym z powszechnych, kłopotliwych doświadczeń związanych z COVID-19 jest utrata węchu, a następnie smaku. „Jedzenie pizzy było jak jedzenie kartonu” – powiedział mi Mahajan. Każde przeziębienie, które powoduje przekrwienie, może do pewnego stopnia zmienić te odczucia. Ale w przypadku infekcji koronawirusem dochodzi do prawie całkowitego załamania smaku i zapachu, nawet przy braku innych objawów.

Jonathan Aviv, lekarz zajmujący się uszami, nosem i gardłem z Nowego Jorku, powiedział mi, że widział gwałtowny wzrost liczby młodych ludzi, którzy przychodzą do niego z nagłą niezdolnością do odczuwania smaku. Nie jest pewien, co im powiedzieć o tym, co się dzieje. „Nie przerażający scenariusz polega na tym, że efekt zapalny infekcji tymczasowo zmienia funkcję nerwu węchowego” – powiedział. „Bardziej przerażające jest to, że wirus atakuje sam nerw”. Wirusy atakujące nerwy mogą powodować długotrwałe upośledzenie i mogą wpływać na inne części układu nerwowego. Doniesiono już, że koronawirus wywołuje stan zapalny w mózgu, który prowadzi do trwałego uszkodzenia.

Chociaż SARS-CoV-2 (nowy koronawirus) nie atakuje bezpośrednio mózgu i kręgosłupa, jego poprzednik SARS-CoV wydaje się mieć taką zdolność. Jeśli nowy wirus oszczędzi komórki nerwowe, będą jednymi z nielicznych. Kiedy koronawirus przyczepia się do komórek, przyczepia się i przebija, a następnie zaczyna się replikować. Działa to szczególnie dobrze w komórkach nosogardzieli i w płucach, ale wiadomo również, że działa na komórki wątroby, jelit i serca. Wirus rozprzestrzenia się po całym ciele przez kilka dni lub tygodni w sposób niewidzialny, przejmując komórki gospodarza i unikając odpowiedzi immunologicznej. Ciało może w pełni rozpoznać, do jakiego stopnia zostało przytłoczone, tydzień lub dwa. W tym momencie jego reakcja często nie jest spokojna i wyważona. Układ odpornościowy przechodzi w stan nadreaktywności, uruchamiając wszystkie dostępne alarmy, aby zmobilizować mechanizmy obronne organizmu. To wtedy ludzie nagle się rozbijają.

Przeczytaj: Całe moje gospodarstwo domowe ma COVID-19

Bootsie Plunkett, 61-letni emeryt z New Jersey, chory na cukrzycę i toczeń, opisał mi to jako duszące. Poznaliśmy się w lutym, nagrywając program telewizyjny, a ona była typowym dla niej żywiołowym ja. Kilka tygodni później dostała gorączki. Trwało to około dwóch tygodni, podobnie jak bóle ciała. Została w domu z, jak przypuszczała, COVID-19. Potem, jakby znikąd, łapała powietrze. Jej mąż pognał ją do szpitala, a ona zaczęła opadać na przednie siedzenie. Kiedy dotarli do szpitala, jej poziom tlenu we krwi wynosił zaledwie 79 procent, znacznie poniżej poziomu, w którym ludzie zwykle wymagają agresywnego wspomagania oddychania.

Tak szybki spadek – zwłaszcza w późniejszych stadiach choroby zakaźnej – wydaje się wynikać z nagłego przesterowania odpowiedzi immunologicznej. Stan bywa straszny. Według Pameli Sutton-Wallace, regionalnego dyrektora operacyjnego, połowa pacjentów z COVID-19, którzy trafiają na oddział intensywnej terapii w New York-Presbyterian Hospital, pozostaje przez 20 dni. (W normalnych czasach średnia krajowa wynosi 3,3 dnia). Wielu z tych pacjentów trafia do szpitala w stanie niemal krytycznym, a ich badania krwi wykazują gwałtownie rosnące poziomy markerów stanu zapalnego. Jedno, które wydaje się szczególnie przewidywać los człowieka, to białko znane jako D-dimer. Lekarze z Wuhan w Chinach, gdzie po raz pierwszy zgłoszono epidemię koronawirusa, stwierdzili, że czterokrotny wzrost D-dimeru jest silnym predyktorem śmiertelności, sugerując w niedawnym artykule, że test „może być wczesnym i pomocnym wskaźnikiem” tego, kto wchodzi w niebezpieczną fazę.

Te i inne markery są często oznakami bardzo śmiertelnego procesu układu odpornościowego zwanego burzą cytokinową, wyjaśnia Randy Cron, dyrektor reumatologii w Children’s of Alabama w Birmingham. Cytokina jest krótko żyjącą cząsteczką sygnalizacyjną, którą organizm może uwolnić, aby aktywować stan zapalny w celu powstrzymania i zwalczenia wirusa. Podczas burzy cytokinowej układ odpornościowy zalewa organizm tymi cząsteczkami, zasadniczo uruchamiając alarm przeciwpożarowy, który trwa nawet po przybyciu strażaków i karetek pogotowia.

W tym momencie priorytet dla lekarzy zmienia się z nadziei, że układ odpornościowy człowieka może zwalczyć wirusa, na próbę stłumienia odpowiedzi immunologicznej, aby nie zabił osoby lub nie spowodował trwałego uszkodzenia narządów. Jak to ujął Cron: „Jeśli widzisz burzę cytokin, musisz ją leczyć”. Ale leczenie każdej infekcji poprzez osłabienie układu odpornościowego jest zawsze zdradliwe. Nigdy nie jest idealnym rozwiązaniem, aby odpuścić wirusa, który może bezpośrednio zabić nasze komórki. Wyzwanie polega na znalezieniu równowagi, w której ani burza cytokin, ani infekcja nie szaleją.

Cron i inni badacze uważają, że taka równowaga jest możliwa. Burze cytokinowe nie są charakterystyczne dla COVID-19. Ten sam podstawowy proces zachodzi w odpowiedzi na inne wirusy, takie jak denga i Ebola, a także grypa i inne koronawirusy. Zagraża życiu i jest trudna do leczenia, ale nie przekracza możliwości złagodzenia.

Na Uniwersytecie Johnsa Hopkinsa inżynier biomedyczny Joshua Vogelstein i jego koledzy próbowali zidentyfikować wzorce wśród ludzi, którzy przeżyli burze cytokinowe, i ludzi, którzy tego nie zrobili. Jedną z korelacji, którą zespół zauważył, było to, że osoby przyjmujące lek tamsulosin (sprzedawany jako Flomax, w celu leczenia zatrzymywania moczu) wydawały się dobrze sobie radzić. Vogelstein nie jest pewien dlaczego. Burze cytokinowe powodują uwalnianie hormonów, takich jak dopamina i adrenalina, które tamsulosyna może częściowo blokować. Zespół rozpoczyna badanie kliniczne, aby sprawdzić, czy podejście jest pomocne.

Jednym z bardziej obiecujących podejść jest blokowanie samych cytokin – gdy już zostaną uwolnione do krwi. Popularnym celem jest jeden rodzaj cytokiny znany jako interleukina-6 (IL-6), o której wiadomo, że osiąga szczyt w wysokości niewydolności oddechowej. Benjamin Lebwohl, dyrektor ds. badań w Centrum Celiakii Uniwersytetu Columbia, mówi, że osoby z chorobami układu odpornościowego, takimi jak celiakia i nieswoiste zapalenie jelit, mogą być bardziej narażone na ciężkie przypadki COVID-19. Ma jednak nadzieję, że leki hamujące IL-6 lub inne cytokiny mogą złagodzić niekorzystne reakcje, pozostawiając innych nietkniętych.